一、檢查目的
通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規範管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。
二、檢查內容
（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。
（二）2012年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金徵繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關於加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔2012〕324號）的情況。
（三）2012年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保基金的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫保基金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為。
必要時，可延伸到以前年度和醫保基金財政專户及享受醫療保險待遇的人員。
三、檢查方式和步驟
主要採取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：
（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，於6月10日前報省人力資源和社會保障廳。
（二）開展培訓。6月下旬，廳裏組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。
（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。
（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少於2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查範圍自定。各設區市自查、抽查情況於10月底前報省人力資源和社會保障廳。
（五）工作總結。省基金監督機構總結彙總我省檢查情況於11月底前上報部基金監督司。
四、工作要求
（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衞生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。
（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及羣眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，採取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。
（三）嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，屬於醫保經辦機構的，要督促限期整改；屬於定點醫療機構和零售藥店的，要依據有關政策規定和服務協議作出處理，並及時追回基金，對套取、騙取醫保基金的行為，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。
（四）認真總結經驗。通過這次檢查，要掌握醫保基金管理使用中的風險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監控、問題調查與反欺詐聯動的工作機制，從源頭上防範醫保基金管理使用風險。